Применение статинов: учет различий между препаратами

В настоящее время статины являются главным средством лечения повышенного холестерина и его фракций, поражающих сосуды (липопротеидов низкой плотности, ЛПНП). В арсенале врачей находится широкий спектр этих препаратов, но различия между ними не всегда учитываются при применении статинов. Может быть они ничем не отличаются друг от друга? Может быть не имеет значения, какие пить статины? Существуют ли группы статинов в зависимости от свойств? Эти вопросы часто встают перед пациентами, когда речь заходит о стоимости лечения (напомним, что лечение статинами является пожизненным в подавляющем большинстве случаев, а расходы на их приобретение становятся такой же регулярной тратой, как, например, коммунальные услуги).

Прежде чем говорить о различиях, вспомним о том, что объединяет статины.

Общие свойства всех статинов.

Статины имеют единый механизм действия. Эти лекарства являются ингибиторами  гидроксиметилглутарил-коэнзим А редуктазы. Под таким сложным названием кроется фермент (катализатор биохимических реакций), который непосредственно участвует в синтезе холестерина в печени. Стоит заблокировать этот фермент и синтез холестерина существенно снижается, уменьшается его содержание в крови (включая «плохой холестерин» ЛПНП) и он теряет возможность оседать в воспаленных участках внутренней стенки сосудов, формируя атеросклеротические бляшки. Напротив, при снижении уровня холестерина в крови под воздействием статинов, накопленные липопротеиды начинают постепенно выходить из бляшек в кровь и утилизироваться. При этом уменьшается размер бляшек, влияние их на кровоток в сосудах. Чем меньше в бляшке холестерина, тем меньше вероятность того, что она разорвется с образованием тромба. Соответственно, снижается риск развития инфаркта и инсульта.

Все статины противопоказаны при беременности

Все группы статинов имеют дополнительное положительное воздействие на патологические процессы в организме, не связанные с основным действием – снижением холестерина. Все они снижают синтез нестероидных изопреноидных соединений, что приводит к улучшению функции эндотелиальных клеток, уменьшают воспаление, обладают антиоксидантным и антитромботическим эффектом.

Различия между статинами и их учет в применении статинов 

Сводная таблица свойств статинов

Химическая структура

Ловастатин, правастатин и симвастатин извлекаются из грибов. тогда как аторвастатин, флувастатин и розувастатин синтезируются. Аторвастатин, ловастатин и симвастатин липофильны (имеют свойство растворяться в жирах), а правастатин, розувастатин и флувастатин более гидрофильны (растворяются в воде).

Липофильность придает соответствующим статинам повышенную проницаемость из крови в ткани мозга, что может увеличивать вероятность развития побочных эффектов, связанных с центральной нервной системой (например, развитие забывчивости). Гидрофильные статины в большей степени воздействуют на печень.

Фармакокинетика

Поглощение ловастатина увеличивается, если принимать его вместе с пищей, тогда как поглощение аторвастатина, флувастатина и правастатина снижается, если они приняты во время еды. Симвастатин и и розувастатин поглощаются независимо от приема пищи.

Все статины связываются с белками плазмы крови за исключением правастатина, 50% которого с белками не соединяются. Эта особенность важна для больных, принимающих варфарин, поскольку это лекарство действует также в связи с белками и между ним и статинами может возникать конкуренция, влияющая на эффективность.

Ловастатин  и симвастатин являются пролекарствами (т.е., для превращения в полноценное лекарство должны претерпеть ряд изменений уже в организме после приема). Другие статины имеют активную форму с самого начала.

Любое лекарство, попадая в организм человека подвергается воздействию биохимическим катализаторов – ферментов. При этом за метаболизм большинства лекарств отвечает особый вид ферментов – цитохромы. Чаще всего это Цитохром P450 (CYP450) и его подвиды 3A4 и 2C9  . Поскольку пациент может одновременно принимать разные лекарственные средства, нередки случаи, когда один препарат уже взаимодействует с цитохромом, необходимым для метаболизма другого препарата. Может возникнуть эффект взаимодействия, который ведет к изменению эффективности препаратов и/или появлению их токсичности.

Почти все статины метаболизируются с участием  CYP450. Однако  правастатин и розувастатин проходят превращения в организме другими путями, что снижает вероятность лекарственных взаимодействий при их применении, уменьшается и вероятность неблагоприятного воздействия на мышцы.

Аторвастатин, ловастатин и симвастатин метаболизируются изоформой CYP450  3A4 и могут взаимодействовать с азоловыми противогрибковыми средствами (бифоназол, клотримазол, флуконазол, абафунгин и др.), макролидами (антибиотики: эритромицин, спирамицин, кларитромицин, азитромицин и др.), блокаторами кальциевых каналов (антагонисты кальция: дилтиазем), циклоспорином, циметидином и соком грейпфрута. 

Флувастатин   метаболизируется CYP450  2C9 и взаимодействет с омепразолом, ритонавиром, азоловыми противогрибковыми средствами. Существует ряд лекарств, воздействующих одновременно на  CYP450  3A4 и CYP450 2C9 (фенобарбитал, рифампин, фенитион, карбамазепин). Эти лекарства взаимодействуют со всеми статинами, метаболизирующимися с участием цитохрома.

Розувастатин, флувастатин, симвастатин и правастатин выделяются непосредственно с фекалиями, а аторвастатин и ловастатин первично выделяются с желчью. Дозировка правастатина должна быть изменена у пациентов с средней или тяжелой почечной недостаточностью (выделяются через почки и могут накапливаться при их сниженной функции), а дозировка ловастатина, розувастатина и симвастатина только при тяжелой почечной недостаточности. В изменении дозы аторвастатина или флувастатина необходимости нет.

Розувастатин и аторвастатин длительно присутствуют в плазме крови и поэтому могут назначаться для приема в любое время. Другие статины метаболизируются гораздо быстрее и должны быть приняты вечером, чтобы действовать в течение ночи, когда в печени синтезируется максимальное количество холестерина. 

Сила действия

Розувастатин и аторвастатин являются самыми мощными статинами в отношении снижения ЛПНП За ними следуют симвастатин и правастатин.  Разница в повышении «хорошего холестерина» липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и снижении триглицеридов не так выражена. Увеличение дозы статина в два раза снижает общий холестерин всего лишь на 5%, а ЛПНП на 7% .Поэтому при недостаточном эффекте лучше перейти на более мощный препарат.

О мощности воздействия статинов можно получить представление из таблицы. 

Влияние дозы различных статинов на снижение ЛПНП

Стоимость (цена)

Статины, имеющиеся продаже существенно различаются по стоимости. О цене лечения различными препаратами статинов вы можете просчитать в нашей статье «Какие статины выбрать: от стоимости таблетки статина к цене лечения».

Наше мнение

Таким образом, можно выделить группы статинов, основываясь на их особенностях. Часто применение статинов осуществляется без учета их индивидуальных свойств. В большинстве случаев такое назначение не вредит больному, поскольку побочные явления статинов достаточно редки, нечаст и совместный прием с лекарствами, вызывающими взаимодействие.

Тем не менее, врачу надо стараться делать осознанный выбор лекарства, а пациенту стараться влиять на правильность этого выбора, сообщая дополнительные необходимые данные (например, прием каких-либо препаратов, назначенных другим врачом).

Обсудить материал или задать вопросы на Facebook.

Недостаточно прав для комментирования