Как прекратить использование варфарина перед плановой хирургической операцией

В приведенном ниже тексте довольно схематически описываются варианты возможных действий врачей, которые основываются на учете ряда факторов, связанных с течением заболевания у конкретного пациента. Принятие решения об отмене варфарина, отмене с применением других антикоагулянтов, сохранении приема требует от врача высокой компетенции. Поэтому цель статьи не участие пациента в процессе принятия решения, а в понимании им необходимости описанных мероприятий.

Профессионалам, случайно заглянувшим на эту страницу и ищущим информацию по данной тематике, рекомендуем ознакомиться с этими материалами:

Любая хирургическая операция сопровождается кровотечением. Объем кровотечения зависит от вида и техники выполнения операции, а так же от состояния системы свертывания крови оперируемого пациента.

Варфарин – одно из наиболее часто используемых средств профилактики тромбозов у тех, кто склонен к образованию тромбов (страдает фибрилляцией предсердий, имеет искусственный клапан сердца, болен тромбофлебитом вен нижних конечностей и т.д.). Применение варфарина спасает жизнь путем уменьшения свертываемости крови, однако создает угрозу для жизни в случае необходимости хирургической операции. Пониженная свертываемость крови в этом случае оборачивается вероятностью тяжелого и даже смертельного кровотечения.

При подготовке к хирургическом у лечению пациента, принимающего варфарин, хирург и анестезиолог решают сложную задачу такого изменения степени свертывания крови пациента, чтобы не дать развиться тромбозу, но и не получить серьезного кровотечения во время операции.

Отмена варфарина перед операцией

Коротко о принятии решения:

При низком риске крвотечения

Небольшие операции, например в стоматологии, могут выполняться без прекращения использования варфарина.

При высоком риске кровотечения учитывается риск тромбоза:

При низком риске тромботических осложнений

прекратить варфарин за 5 дней до операции,
возобновить прием варфарина после операции, как только станет возможен прием пероральных лекарственных средств

При высоком риске тромботических осложнений

остановить прием варфарина за 4 дня до операции и начать введение низкомолекулярного гепарина в терапевтических дозах,
остановить применение низкомолекулярного гепарина за 12-18 часов до операции,
возобновить применение низкомолекулярного гепарина через 6 часов после операции (оценив степень достижения остановки послеоперационного кровотечения),
возобновить прием варфарина, как только станет возможен прием пероральных лекарственных средств,
прекратить применение низкомолекулярного гепарина, когда МНО достигнет 2,0

Подробная схема отмены варфарина

День	Низкий риск	Высокий риск
-5	Прекратить варфарин
-4	Без антикоагулянтов	Прекратить варфарин: - измерить МНО - начать нефракционированный гепарин в полной дозе при пребывании пациента в стационаре и низкомолекулярный гепарин при амбулаторном режиме - продолжить до дня -1
-1		Прекратить низкомолекулярный гепарин за 12 часов до операции и нефракционированный гепарин за 6 часов до операции
+1	Начать варфарин, как только станет возможен пероральный прием лекарств в предоперационной поддерживающей дозе	Как только достигнут гемостаз, обычно через 6 часов после операции: - возобновить применение низкомолекулярного или нефракционированного гепарина - возобновить варфарин, как только станет возможен пероральный прием лекарств в предоперационной поддерживающей дозе

Оценка риска тромботических осложнений

	Низкий риск	Высокий риск
Фибрилляция предсердий и/или кардиомиопатия	Без инсульта или системных тромбоэмболий в последние 12 месяцев	С инсультом или системными тромбоэмболиями в последние 12 месяцев
Биологический протез клапана сердца	Более чем 3 месяца после установки	В первые 3 месяца после установки
Протезы	Сосудистые шунты	Механические протезы клапанов сердца
Венозный тромбоз	Более чем три месяца от события, состояние гиперкоагуляции не подтверждено	В первые три месяца после события или при повторных венозных тромбозах
Системные артериальные эмболии	Единичное событие	Повторные события
Два фактора низкого риска = высокий риск

Наш комментарий

Лечащий хирург может изменить приведенную схему, согласуясь со своим опытом и индивидуальными особенностями пациента.

Это не имеет смысла. Вероятность кровотечения и при приеме Варфарина, и при приеме Прадаксы примерно одинакова. Поэтому необходимо или продолжать прием, или отменять его, или выполнять временную замену на гепарины ("мост"). В зависимости от прогнозируемой возможности кровотечения при операции.

# валентин 19.06.2017 19:23

Добрый вечер. У меня, как правило, МНО при приёме одной таблетки меньше 2 мм, возможно снизить дозу и выйти на максимально? допустимые значения МНО. Глаз все-таки не тазобедренный сустав. Спасибо.

# Вадим Яньшин 19.06.2017 19:54

К сожалению, я не понял Вашего вопроса.
Считается, что большинство глазных операций могут проводиться без отмены Варфарина, поскольку риск кровотечений не велик. Если лечащий врач так же оценивает и предстоящую Вам операцию, то Вы должны просто продолжать прием Варфарина в той дозе, при которой достигаете терапевтических значений МНО и ничего не менять.

# Светлана 20.11.2017 11:19

добрый день. моя мама 7 лет на варфарине после протезирования митрального клапана (стоит механический). предстоит операция удаления полипа в желудке. врачи сказали отменить варфарин на 5 дней и всё. даже исходя из статьи видно,что следует использовать гепариновый "мост". как объяснить это врачам. очень переживаем за возможные последствия столь длительной отмены варфарина.

# Вадим Яньшин 20.11.2017 11:47

Вероятно, лечащий врач оценивает риск кровотечения выше, чем риск развития тромбоза с тромбоэмболией (это соответствует предполагаемой операции). Решение в данном случае высоко индивидуализировано и врач вправе отойти от шаблонов и схем, тем более, что они не могут учитывать особенности каждой операции и особенности каждого пациента.

# Наталия 27.01.2018 09:18

На варфарине .11-ый год после протезирования митрального клапана мех протезом. Имеется фибрилляция . Принимаю кордарон третий год. Записалаась сделать имплант одного зуба. Врач попросил за 5 дней отменить варфарин и накануне операции сделать анализ крови. Нужно ли мне делать гепариновый мост или просто приостановить приём варфарина на 5 дней?

# Вадим Яньшин 28.01.2018 22:12

Прекращать антикоагулянты опасно в связи с вероятностью тромбоза с последующей эмболией. Так что или продолжать принимать Варфарин, снизив МНО до 2,5 или "мост".
Врач-стоматолог должен быть готов к остановке кровотечения местными способами.

# Svetlana 30.01.2018 17:48

Кстати, моя мама уже удаляла зуб. Было достаточно не принимать варварин 1 день. Все прошло хорошо. Но конечно же контроль мно.

# Вадим Яньшин 01.02.2018 10:37

Цитирую Svetlana:

Кстати, моя мама уже удаляла зуб. Было достаточно не принимать варварин 1 день. Все прошло хорошо. Но конечно же контроль мно.

На самом деле отмена на один день тоже влечёт повышение риска, поэтому не рекомендуется. Особенно если речь идет всего об одном зубе.

# Наталья 30.04.2018 13:50

Принимаю варфарин с 2011 года, после протезирования митрального клапана. Сейчас нужно удалить зуб с кистой, необходимо перейти на Клексан. МНО сейчас 3,2, каким способом снизить МНО до 1,5. Не пить вообще варфарин или уменьшать таблетки, сейчас пью 3 таблетки по 2,5 мг. Подскажите пожалуйста как это правильно сделать!

# Вадим Яньшин 30.04.2018 17:13

Согласно рекомендациям американских исследователей, опубликованным в журнале Journal of Thrombosis and Haemostasis в 2016 г., при переходе с варфарина на низкомолекулярный гепарин, варфарин полностью отменяется на 5 день до операции, а на третий день до операции начинает применяться низкомолекулярный гепарин. Это происходит независимо от уровня МНО. Значение МНО исследуется в день, предшествующий операции, именно тогда оно должно быть менее 1,5. Вы же собираетесь начинать применять Клексан, когда МНО уже значительно снизится, тем самым создавая реальную опасность тромбоэмболии в тот период времени, когда МНО снизится ниже терапевтического, не еще не достигнет 1,5.
Настоятельно рекомендую еще раз обсудить с лечащим врачом схему "моста" с тем, чтобы не осталось никаких неясных моментов! Кроме того, нужно иметь уверенность в высоком риске кровотечения при экстракции одного зуба. Не уверен, что в этом случае есть необходимость прибегать к "мосту". По опять же американским данным, вероятность существенного кровотечения при экстракции зуба не выше при продолжении приема варфарина, чем при "мосте".

# Валентина 09.11.2018 03:39

Здравствуйте!
Папе год назад сделано шунтирование, замена аортального клапана биологически, пластика мистраль ногой и трикуспидального клапанов. На момент операции МНО 2.5. Хирург не отменял варфарин и не назначал гепарин. Вчера проведена операция по удалению бурсита локтевого сустава. Меня беспокоят появившаяся у папы забывчивость: иногда не может вспомнить простые слова. Может ли это быть результатом операции, есть ли из-за всех вышеизложенного обстоятельств угроза инсульта? Не является ли появившаяся забывчивость результатом инсульта?

# Вадим Яньшин 09.11.2018 12:23

Да, это может быть результатом микроэмболизации мелких сосудов головного мозга небольшими тромбами. С другой стороны, при значительном исходном хроническом нарушении мозгового кровообращения, срыв имеющегося хрупкого баланса возможен при любом новом внешнем воздействии, каковым безусловно является операция. То есть, механизмы ухудшения могут быть разными.

# Наталья 15.11.2018 11:13

Здравствуйте. В 2012 году было протезирование аортального клапана механическим протезом МИКС 23, пластика трикуспидального клапана по de Vega с санацией фиброзного кольца, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП. Назначен варфарин, контроль мно от 2.5 до 3.5. В 2016 году перенесла инсульт. В 2017 году лапраскопия по удалению эндомедриоидной кисты . Прошел год и киста опять выросла и требуется удаление. Операция назначена, врач сказал отменить варфарин за 7 дней и с 4 го дня отмены принимать фраксипарин 0.3. Не слишком ли рано заканчивать варфарин? Все таки 7 дней это большой срок. И как после операции, когда начать варфарин и можно ли варфарин принимать совместно с фраксипарином? Спасибо

# Вадим Яньшин 15.11.2018 13:34

Мне нечего добавить к материалам статьи. И мне тоже кажется, что рановато. Но решает лечащий врач и если у него есть веские причины для назначения именно такой схемы, я уверен, что он Вам их сообщит.

# Татьяна 03.01.2019 22:22

Добрый вечер! Помогите советом, отца оперировали по поводу замены митрального и аортального клапана сердца на механические, в анамнезе мерцательная аритмия постоянная форма, принимает синкумар 1таблетку с четвертью ежедневно. Сейчас нужна операция по удалению паховой грыжи. Как ему правильно перейти на фраксипарин, в какой дозе и за сколько дней. Операцию планируют под местным обезболиванием

# Вадим Яньшин 03.01.2019 23:55

Здесь шаблона не существует. Ситуация такова, что риск тромбоза высок. Поэтому хирург определяет, что выше, риск кровотечения (зависит от варианта операции и особенностей пациента) или тромбоза. Если риск кровотечения меньше, отмена антикоагулянта может вообще не выполняться.

# Альбина Калашникова 14.03.2019 12:55

Здравствуйте, У меня аритмия сердца, но она протекает приступами, может один раз в месяц быть приступ, может и три раза. Была на приеме у кардиолога мне приписали по мимо основных таблеток еще принимать и Варфарин, хотя до этого я принимала Кардиомагнил. Почитав в каких случаях принимают Варфарин я поняла, что как бы мне и необязательно его принимать, могу ли я опять перейти на Кардиомагнил. Спасибо.

# Вадим Яньшн 14.03.2019 13:45

Если это пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, то прием Варфарина или других антикоагулянтов обязателен. Кардиомагнил от осложнений не поможет.

# Нина 09.04.2019 16:18

С 2016 года принимаю варфарин в связи с протезированием аортального клапана. Сейчас необходимо удалить полипы ц. канала ш.м. Как быть с варфарином? Операция назначена на 16/04/19г. и никто ничего не говорит по этому поводу. Подскажите, пожалуйста, как поступить в этом случае?

# Вадим Яньшин 10.04.2019 10:03

Думаю, что риск отмены варфарина в данном случае существенно выше риска кровотечения. Т.е., отменять ничего не надо. Но, конечно, решение принимает тот, кто оперирует.

# Светлана 18.07.2019 05:54

Добрый день, подскажите как быть в данной ситуации? Принимаю варфарин по показаниям после протезирования митрального и аортального клапана на искусственные механические клапаны. Так же стоит кардиостимулятор. Нужна стоматологическая операция по установке импланта, как быть с варфарином? Чтоб не навредить себе.

# Вадим Яньшин 19.07.2019 00:16

Оптимальный подход - продолжать принимать.

# Елена 26.10.2019 00:27

Здравствуйте. На варфарине 4 года после замены аорты на искусственную с сохранением своего клапана. После операции был + кордарон где-то полгода, т.к. во время операции была аритмия. Потом постепенно отменили. Рекомендованная доза на интервале МНО от 2 до 3. Держу сейчас чуть больше 2х. Требуется операция по удалению кисты на передних зубах с их удалением, причем под искусственным сном. Стоматологи говорят, что Варфарин нужно убирать на 5 дней до операции и после день-два. Аритмии нет около года. Ваши предположения по решению, пожалуйста. Спасибо.

# Вадим Яньшин 28.10.2019 10:48

Наверно, надо следовать указаниям стоматолога. Если аритмии точно нет, а клапан собственный, то опасность не столь высока.

# Людмила Хачатрян 18.11.2019 10:53

4 декабря 2019 г. предстоит операция по поводу эндометриоза. Но... в 2004 - поставлен механический митральный клапан, 2008 - рингопластика трехстворчатого, 2012 - кардиостимулятор, 2015 - РЧА АВС; инсульты ишемические - 2007, 2008, 2015;
операция на молочной железе (киста) - дек. 2018. И врач, давший направление на предстоящую операцию, даже не выслушал меня по поводу перенесенных операций. Как быть, я знаю, что такая операция может сопровождаться сильным кровотечением. Принимаю варфарин, но МНО не стабильное. Последнее 2,66

# Вадим Яньшин 18.11.2019 19:05

Может быть риски не столь велики при такой операции и от врача, который Вас на нее направил, никаких дополнительных действий не требуется.

# Константин 10.12.2019 19:57

6 декабря мне сделана операция по удалению доли ЩЖ. с 1 по 5 заменил Варфарин Клексаном (2*0.4). 6 - Клексан 1*0,4 , 7- Клексан 1*0,4 Варфарин - 2.5*1,25; 8 - Клексан 1.*0,4 Варфарин - 2,5*1,25, 9 - Клексан 2*0,4 Варфарин 2.5*1,25, 10 - Клексан 2*0,4 Варфарин - 2.5*2,25 при этом 10 МНО 1.2 У меня протез Аорт.клапана с референт. знач.МНО 2-3. Подскажите - пропуск Клексана 7 и 8 (1*0,4 вместо 2.0,4) требует к себе повышенного внимания и проверки клапана на УЗИ. (увеличение дозы Варфарина разовое 10 и далее до 1.5*2,25 по рекомендации кардиолога по месту жительства).

# Вадим Яньшин 11.12.2019 00:20

Не вполне понял этот текст и вопрос. Если он про УЗИ, то смысла его делать не вижу. А вот необходимость в максимально короткие сроки вернуться к необходимым показателям МНО имеется.

Обновить список комментариев

Недостаточно прав для комментирования

JComments

Как прекратить использование варфарина перед плановой хирургической операцией

Подробная схема отмены варфарина

Оценка риска тромботических осложнений

Комментарии