Ab imo pectore


Как прекратить использование варфарина перед плановой хирургической операцией

В приведенном ниже тексте довольно схематически описываются варианты возможных действий врачей, которые основываются на учете ряда факторов, связанных с течением заболевания у конкретного пациента. Принятие решения об отмене варфарина, отмене с применением других антикоагулянтов, сохранении приема требует от врача высокой компетенции. Поэтому цель статьи не участие пациента в процессе принятия решения, а в понимании им необходимости описанных мероприятий. Профессионалам, случайно заглянувшим на эту страницу и ищущим информацию по данной тематике, рекомендуем ознакомиться с подробным руководством: ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation

Любая хирургическая операция сопровождается кровотечением. Объем кровотечения зависит от вида и техники выполнения операции, а  так же от состояния системы свертывания крови оперируемого пациента. 

Варфарин – одно из наиболее часто используемых средств профилактики тромбозов у тех, кто склонен к образованию тромбов (страдает фибрилляцией предсердий, имеет искусственный клапан сердца, болен тромбофлебитом вен нижних конечностей и т.д.). Применение варфарина спасает жизнь путем уменьшения свертываемости крови, однако создает угрозу для жизни в случае необходимости хирургической операции. Пониженная свертываемость крови в этом случае оборачивается вероятностью тяжелого и даже смертельного кровотечения. 

При подготовке к хирургическом у лечению пациента, принимающего варфарин, хирург и анестезиолог решают сложную задачу такого изменения степени свертывания крови пациента, чтобы не дать развиться тромбозу, но и не получить серьезного кровотечения во время операции.

Отмена варфарина перед операцией

Коротко о принятии решения:

При низком риске крвотечения

Небольшие операции, например в стоматологии, могут выполняться без прекращения использования варфарина.

При высоком риске кровотечения учитывается риск тромбоза:

При низком риске тромботических осложнений

  • прекратить варфарин за 5 дней до операции,
  • возобновить прием варфарина после операции, как только станет возможен прием пероральных лекарственных средств

При высоком риске тромботических осложнений

  • остановить прием варфарина за 4 дня до операции и начать введение низкомолекулярного гепарина в терапевтических дозах,
  • остановить применение низкомолекулярного гепарина за 12-18 часов до операции,
  • возобновить применение низкомолекулярного гепарина через 6 часов после операции (оценив степень достижения остановки послеоперационного кровотечения),
  • возобновить прием варфарина, как только станет возможен прием пероральных лекарственных средств,
  • прекратить применение низкомолекулярного гепарина, когда МНО достигнет 2,0

 

Подробная схема отмены варфарина

День

Низкий риск

Высокий риск

-5

Прекратить варфарин

 

-4

Без антикоагулянтов

Прекратить варфарин:

- измерить МНО

- начать нефракционированный гепарин в полной дозе при пребывании пациента в стационаре и низкомолекулярный гепарин при амбулаторном режиме

- продолжить до дня -1

-1

 

Прекратить низкомолекулярный гепарин за 12 часов до операции и нефракционированный гепарин за 6 часов до операции

+1

Начать варфарин, как только станет возможен пероральный прием лекарств в предоперационной поддерживающей дозе

Как только достигнут гемостаз, обычно через 6 часов после операции:

- возобновить применение низкомолекулярного или нефракционированного гепарина

- возобновить варфарин, как только станет возможен пероральный прием лекарств в предоперационной поддерживающей дозе

 

Оценка риска тромботических осложнений

 

Низкий риск

Высокий риск

Фибрилляция предсердий и/или кардиомиопатия

Без инсульта или системных тромбоэмболий в последние 12 месяцев

С инсультом или системными тромбоэмболиями в последние 12 месяцев

Биологический протез клапана сердца

Более чем 3 месяца после установки

В первые 3 месяца после установки

Протезы

Сосудистые шунты

Механические протезы клапанов сердца

Венозный тромбоз

Более чем три месяца от события, состояние гиперкоагуляции не подтверждено

В первые три месяца после события или при повторных венозных тромбозах

Системные артериальные эмболии

Единичное событие

Повторные события

Два фактора низкого риска = высокий риск


Наш комментарий

Лечащий хирург может изменить приведенную схему, согласуясь со своим опытом и индивидуальными особенностями пациента.  

 

Комментарии  

# валентин 18.06.2017 22:20
Можно ли при планировании операции на глазу заменить варфрин продаксой. Варфарина принимаю 5 лет (посттрамбоз и перевязка одной вены. Спасибо.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вадим Яньшин 19.06.2017 10:46
Это не имеет смысла. Вероятность кровотечения и при приеме Варфарина, и при приеме Прадаксы примерно одинакова. Поэтому необходимо или продолжать прием, или отменять его, или выполнять временную замену на гепарины ("мост"). В зависимости от прогнозируемой возможности кровотечения при операции.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# валентин 19.06.2017 19:23
Добрый вечер. У меня, как правило, МНО при приёме одной таблетки меньше 2 мм, возможно снизить дозу и выйти на максимально? допустимые значения МНО. Глаз все-таки не тазобедренный сустав. Спасибо.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вадим Яньшин 19.06.2017 19:54
К сожалению, я не понял Вашего вопроса.
Считается, что большинство глазных операций могут проводиться без отмены Варфарина, поскольку риск кровотечений не велик. Если лечащий врач так же оценивает и предстоящую Вам операцию, то Вы должны просто продолжать прием Варфарина в той дозе, при которой достигаете терапевтических значений МНО и ничего не менять.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Светлана 20.11.2017 11:19
добрый день. моя мама 7 лет на варфарине после протезирования митрального клапана (стоит механический). предстоит операция удаления полипа в желудке. врачи сказали отменить варфарин на 5 дней и всё. даже исходя из статьи видно,что следует использовать гепариновый "мост". как объяснить это врачам. очень переживаем за возможные последствия столь длительной отмены варфарина.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вадим Яньшин 20.11.2017 11:47
Вероятно, лечащий врач оценивает риск кровотечения выше, чем риск развития тромбоза с тромбоэмболией (это соответствует предполагаемой операции). Решение в данном случае высоко индивидуализировано и врач вправе отойти от шаблонов и схем, тем более, что они не могут учитывать особенности каждой операции и особенности каждого пациента.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Наталия 27.01.2018 09:18
На варфарине .11-ый год после протезирования митрального клапана мех протезом. Имеется фибрилляция . Принимаю кордарон третий год. Записалаась сделать имплант одного зуба. Врач попросил за 5 дней отменить варфарин и накануне операции сделать анализ крови. Нужно ли мне делать гепариновый мост или просто приостановить приём варфарина на 5 дней?
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вадим Яньшин 28.01.2018 22:12
Прекращать антикоагулянты опасно в связи с вероятностью тромбоза с последующей эмболией. Так что или продолжать принимать Варфарин, снизив МНО до 2,5 или "мост".
Врач-стоматолог должен быть готов к остановке кровотечения местными способами.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Svetlana 30.01.2018 17:48
Кстати, моя мама уже удаляла зуб. Было достаточно не принимать варварин 1 день. Все прошло хорошо. Но конечно же контроль мно.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вадим Яньшин 01.02.2018 10:37
Цитирую Svetlana:
Кстати, моя мама уже удаляла зуб. Было достаточно не принимать варварин 1 день. Все прошло хорошо. Но конечно же контроль мно.

На самом деле отмена на один день тоже влечёт повышение риска, поэтому не рекомендуется. Особенно если речь идет всего об одном зубе.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Наталья 30.04.2018 13:50
Принимаю варфарин с 2011 года, после протезирования митрального клапана. Сейчас нужно удалить зуб с кистой, необходимо перейти на Клексан. МНО сейчас 3,2, каким способом снизить МНО до 1,5. Не пить вообще варфарин или уменьшать таблетки, сейчас пью 3 таблетки по 2,5 мг. Подскажите пожалуйста как это правильно сделать!
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вадим Яньшин 30.04.2018 17:13
Согласно рекомендациям американских исследователей, опубликованным в журнале Journal of Thrombosis and Haemostasis в 2016 г., при переходе с варфарина на низкомолекулярный гепарин, варфарин полностью отменяется на 5 день до операции, а на третий день до операции начинает применяться низкомолекулярный гепарин. Это происходит независимо от уровня МНО. Значение МНО исследуется в день, предшествующий операции, именно тогда оно должно быть менее 1,5. Вы же собираетесь начинать применять Клексан, когда МНО уже значительно снизится, тем самым создавая реальную опасность тромбоэмболии в тот период времени, когда МНО снизится ниже терапевтического, не еще не достигнет 1,5.
Настоятельно рекомендую еще раз обсудить с лечащим врачом схему "моста" с тем, чтобы не осталось никаких неясных моментов! Кроме того, нужно иметь уверенность в высоком риске кровотечения при экстракции одного зуба. Не уверен, что в этом случае есть необходимость прибегать к "мосту". По опять же американским данным, вероятность существенного кровотечения при экстракции зуба не выше при продолжении приема варфарина, чем при "мосте".
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Валентина 09.11.2018 03:39
Здравствуйте!
Папе год назад сделано шунтирование, замена аортального клапана биологически, пластика мистраль ногой и трикуспидального клапанов. На момент операции МНО 2.5. Хирург не отменял варфарин и не назначал гепарин. Вчера проведена операция по удалению бурсита локтевого сустава. Меня беспокоят появившаяся у папы забывчивость: иногда не может вспомнить простые слова. Может ли это быть результатом операции, есть ли из-за всех вышеизложенного обстоятельств угроза инсульта? Не является ли появившаяся забывчивость результатом инсульта?
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вадим Яньшин 09.11.2018 12:23
Да, это может быть результатом микроэмболизации мелких сосудов головного мозга небольшими тромбами. С другой стороны, при значительном исходном хроническом нарушении мозгового кровообращения, срыв имеющегося хрупкого баланса возможен при любом новом внешнем воздействии, каковым безусловно является операция. То есть, механизмы ухудшения могут быть разными.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Наталья 15.11.2018 11:13
Здравствуйте. В 2012 году было протезирование аортального клапана механическим протезом МИКС 23, пластика трикуспидального клапана по de Vega с санацией фиброзного кольца, в условиях ИК, гипотермии и ФХКП. Назначен варфарин, контроль мно от 2.5 до 3.5. В 2016 году перенесла инсульт. В 2017 году лапраскопия по удалению эндомедриоидной кисты . Прошел год и киста опять выросла и требуется удаление. Операция назначена, врач сказал отменить варфарин за 7 дней и с 4 го дня отмены принимать фраксипарин 0.3. Не слишком ли рано заканчивать варфарин? Все таки 7 дней это большой срок. И как после операции, когда начать варфарин и можно ли варфарин принимать совместно с фраксипарином? Спасибо
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать
# Вадим Яньшин 15.11.2018 13:34
Мне нечего добавить к материалам статьи. И мне тоже кажется, что рановато. Но решает лечащий врач и если у него есть веские причины для назначения именно такой схемы, я уверен, что он Вам их сообщит.
Ответить | Ответить с цитатой | Цитировать

Добавить комментарий или задать вопрос


Защитный код
Обновить